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肿瘤患者生活方式全程医学管理(MCL)促进肿瘤术后康复

发布时间: 2019-05-21来源:浏览次数:作者:

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众多研究认为,不良生活方式与慢病、肿瘤的发病密不可分,其已成为影响人类健康和寿命的首要因素,远超生物学因素[1-3] 。传统基本医疗主要集中在与诊疗直接相关的领域,极易忽视影响疾病最终转归的生活方式因素[4, 5] 。生活方式因素包括:环境、情绪、饮食、睡眠、营养、运动等。在此流行病学特点下,全程医学管理的理念不断被中国学者接纳和应用。石汉平教授提出,营养干预不是支持而是一线疗法[5] 。胡大一教授也从人类进化的角度阐述了失配性疾病[6] 、慢性非传染性疾病的根源,提出了运动、营养、心理、戒烟和药物五大处方,并提出,通过改变生活方式,可以逆转或明显改善慢性疾病状态,同时降低个人卫生支出。因此,加快转变医护人员诊疗理念,重视生活方式管理在疾病治疗及预防中的重要作用,改善疾病转归是当下实现健康中国战略的核心点之一[7, 8] 。


肿瘤(慢病)生活方式全程医学管理[Medical Supervision For Cancer(Chronic Diseases)Patients’ Healthy Lifestyle,MCL] 是北美美睿健康公司集美国慢病生活方式管理一线疗法(First line therapy,FLT)、加拿大肿瘤预康复项目(Presurgery Period On Project,POP)、中国肿瘤营养疗法(Cancer Nutrition Therapy,CNT)和加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)为一体的,系统的、科学的、适合中国人的生活方式医学和疗法。MCL 主要从四个方面进行干预,即饮食、营养、运动和心理,可以在病程的任何阶段切入,并为患者提供全程的定制化医学服务。本研究探讨 MCL 对肿瘤患者术后康复的影响。



1资料与方法


1.1 病例选择及一般资料 

选取 2017 年 4 月至 2018 年 10 月间在内江市第二人民医院就诊的围术期实体肿瘤患者 50 例,包括肺癌 6 例、乳腺癌 8 例、直肠腺癌 4 例、原发性肝癌 6 例、升结肠腺癌 2 例、胰腺癌 4 例、胃癌 8 例、食管鳞癌 4 例、前列腺癌伴骨转移 2 例、骨肉瘤 2 例、小肠间质瘤 2 例、胸腺瘤 2 例,随机分为干预组和对照组。25 例干预组患者接受肿瘤营养中心 MCL 管理,25 例疾病诊疗背景相同的肿瘤患者作常规处理。干预组,男性患者 16 例,女性患者 9 例,年龄 30~85 岁,平均年龄(57.25±5.77)岁。对照组,男性患者 15 例,女性患者10例,年龄20~85岁,平均年龄(58.42±4.85)岁。两组患者均经相应的病理诊断标准确诊,且两组患者间性别、年龄及分期差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。


1.2 方法


  • 1.2.1 干预组 

在围术期(术前 4 天,术后 15 天)接受 MCL,根据患者饮食结构、营养情况,制定以口服活性乳清蛋白制剂、短肽全营养素、益生菌为主的营养方案,以营养教育、清流食、流食、半流食、软食、普食过度指导为主的饮食方案,以呼吸训练、术后康复为主的运动方案,以压力管理、情绪疏导为主的心理方案。针对院内管理患者,由医师、营养师和肿瘤康复管理师实行日查房制度,及时跟进患者生活方式改进情况,并对患者和家属进行生活方式管理宣教。术前 4 天及术后 15 天进行营养调查、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析(EORTC QOL~C30 评分)。其中营养调查包括营养风险筛查和营养评估,分别使用营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS 2002)和患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)。院外管理的患者,肿瘤康复管理师每周进行 1~2 次电话或微信随访,询问生活方式转变的落实情况,并督促患者按时复诊。


  • 1.2.2 对照组 

围术期间进行常规诊疗和护理,住院期间行营养调查(营养风险筛查采用 NRS 2002,营养评估采用 PG-SGA)、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析(EORTC QOL-C30 评分)。


1.3 观察指标


  • 1.3.1 住院时间 

监测记录两组患者以手术为目的的住院时间,排除放化疗等对住院时间造成的影响。


  • 1.3.2 营养调查情况 

监测记录两组患者住院期间PG-SGA 和 NRS 2002 评分情况。


  • 1.3.3 术后并发症情况 

监测记录两组患者术后并发症情况,包括感染、营养不良等与原发疾病相关的特异性并发症。


  • 1.3.4 生活质量评估 

监测记录两组患者住院期间生活质量变化情况。


  • 1.3.5 实验室检查

监测记录两组患者住院期间主要实验室指标变化情况,包括白细胞(leukocyte)、淋巴细胞(lymphocyte)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板(platelet,PLT)、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PA)等。排除升白、静脉输注人血白蛋白等对实验室检查结果有影响的临床处理因素。


1.4 统计学方法 

采用SPSS 22.0软件进行数据分析,采用独立样本 t 检验,正态分布分析采用 Shapiro Wilk 检验,方差齐性分析采用 Levene 检验。计数资料采用 χ 2 检验,以 P < 0.05 为差异有统计学意义。


2结果


2.1住院时间 

干预组平均住院时间(19.17±6.69)天,对照组平均住院时间(23.63±8.84)天,差异有统计学意义,P < 0.05(W 检验,P > 0.05,Levene 检验,P > 0.05)。说明,MCL 可显著降低肿瘤患者手术住院时间,见表 1。

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2.2 术后并发症 

干预组术后出现并发症 1 例,对照组术后并发症率 6 例,差异有统计学意义,P < 0.05。提示,MCL 可降低肿瘤患者术后并发症,见表 1。


2.3 营养情况 

手术前,干预组、对照组营养状况无差异,P > 0.05。手术后,NRS 2002 评分无统计学差异,干预组 PG-SGA 平均(3.78±2.30)分,对照组 PG-SGA平均(9.37±4.65)分,P<0.05(W检验,P > 0.05,Levene 检验,P > 0.05),差异有统计学意义。说明 MCL 可一定程度上改善肿瘤患者手术期间营养状况,见表 2。


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2.4 生活质量


  • 2.4.1 KPS 评分 

手术前,干预组、对照组身体功能状态无差异,P > 0.05。手术后,干预组 KPS 评分(80.33±21.93)分,对照组平均(70.33±8.50)分,差异有统计学意义,P < 0.05(W 检验,P > 0.05,Levene 检验,P > 0.05)。提示 MCL 可改善肿瘤患者术后身体功能状态。见表 3。


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  • 2.4.2 EORTC QOL-C30 评分 

手术前,干预组与对照组生活质量情况无差异,P > 0.05。手术后,在情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等领域差异有统计学意义 P < 0.05(W 检验,P > 0.05,Levene 检验,P > 0.05),提示 MCL 可显著改善肿瘤患者手术期情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等功能症状,见表 3。


2.5 实验室检查 

手术前,干预组和对照组各实验室检查指标差异无统计学意义,P > 0.05。手术后,干预组总蛋白(68.17±6.87)g/L,白蛋白(39.59±4.77)g/L,前白蛋白(106.80±20.66)g/L,对照组总蛋白(61.66±6.30)g/L,白蛋白(35.64±3.91)g/L,前白蛋白(116.72±12.93)g/L 差异有统计学意义,P < 0.05(W 检验,P > 0.05,Levene 检验,P >0.05)。提示,MCL 全程医学管理可显著提升肿瘤患者手术期间总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平,见表 4。


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2.6 营养指标和 PG-SGA 评分相关性 

对照组,PGSGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为 -0.560、-0.639、-0.612,相关性有统计学意义,P < 0.05。MCL 组,PG-SGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为-0.682、-0.703、-0.571,相关性有统计学意义,P < 0.05。提示,白蛋白、总蛋白和前白蛋白水平可预测围术期肿瘤患者营养状况,见表 5。


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3讨论


全程生活方式医学管理是肿瘤临床治疗不可或缺的医疗服务内容,在肿瘤治疗的不同时期应采取与之相对应的管理手段[9,10] 。本次干预组病人,平均围术期管理时间为 30.17 天,中位管理时间为 25 天,随访至今均未出现并发症,对放化疗耐受程度较好。并且干预组术后放化疗出现Ⅱ度骨髓抑制情况 1 例,而对照组先后有 4 例患者出现Ⅱ度以上骨髓抑制,1 例出现再生障碍性贫血。因此,MCL 可成为影响临床结局的因素。


肿瘤患者在围术期接受以营养为主导的综合性医学管理,可显著改善患者营养状况[11, 12]和加速康复[13-15] 。既往研究发现,肿瘤患者根据肿瘤部位、分期、评估工具不同,营养不良的发生率在 40~80% 不等,平均 57.6% 的肿瘤患者合并存在营养不良[16-18] 。在本研究中,52% 的患者存在营养不良情况(PG-SGA 评分≥ 4,N=26),23 例营养不良发生于消化系统肿瘤,3 例发生于非消化系统肿瘤,说明消化系统肿瘤营养不良发生率较高,这与既往研究结果具有一致性[19-21] 。两组病人在手术治疗前平均营养状况均为中度营养不良(PG-SGA 4~8 分),手术后干预组平均营养状况为可疑营养不良(PG-SGA 2~3分),对照组平均存在营养风险(NRS 2002≥3分),且有重度营养不良(PG-SGA≥9分)。进而证实常规诊疗营养治疗率低,而 MCL 管理有助于改善患者营养状况。


多项临床研究证实 PG-SGA 评分是评价肿瘤患者营养状况的金标准[22] 。本研究发现,MCL 可以提升营养评价指标 ALB、TP 和 PA,且 PG-SGA 评分和 ALB、TP、PA 相关性具有统计学意义。说明 ALB、TP 和 PA 在预测围术期肿瘤患者营养状况方面具有一定效能。但也有报道认为,ALB 和 PA 不能完全反应患者营养状况,更可能是炎症标记物[23] 。因此,应结合其他营养评判指标综合评价患者营养状况,如 BMI、上臂围(arm circumference,AC)、小腿围(calf circumference,CC)等[24]。


鉴于肿瘤的复杂性,治愈率和生存率很难客观反应诊疗效率。因此,癌症患者生命质量研究逐渐成为医学领域生命质量研究的主流[25] 。20 世纪 80 年代,美国食品与药物管理局(U.S.Food and Drug Administration,FDA)已通过将生命质量作为评价抗癌新药必须项目的规定[26] 。此次采用的 EORTC QOL-C30 量表是欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量测定量表,具有较好的可信度、效能及反应度[27, 28] 。该量表在反映入院治疗 3~4 周后生命质量变化效能甚佳[28] 。通过数据分析发现,MCL 组围术期患者 KPS 评分高于常规诊疗患者,且对于情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等症状的改善效果明显好于对照组,但在其他领域方面没有提升。其原因是多方面的,我们推测既有疾病因素本身的作用,又与全程医学管理启动时机和时长相关。同时,不同肿瘤类型也可表现出不同的生活质量改善情况。今后可按肿瘤类型,采用更多特异性量表,以客观、真实、完整地评定各类肿瘤患者生活质量情况。


生活方式全程医学管理是肿瘤常规医疗手段的重要补充和延伸。MCL 以口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)为切入点,通过应用活性乳清蛋白(bioactive whey protein)——ABD活性因子、短肽全营养素及益生菌等,能在短时间内纠正肿瘤患者营养不良状况。尤其 ABD 活性因子,作为分离活性乳清蛋白,是全球唯一一款纯天然谷胱甘肽 GSH 前体物营养补充剂[29, 30] ,不仅有营养治疗的功效,还具有增强免疫储备和多渠道靶向抗肿瘤的作用[31, 32] 。ABD 活性因子在临床应用过程中,尚有一些新的发现,例如抗疲劳、排痰、抗感染及辅助生殖等,均已成为未来研究的方向。


综上所述,恶性肿瘤患者营养不良发生率较高,MCL 可作为临床营养治疗手段,缩短患者手术住院时间,减少术后并发症,改善营养状况,提升血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平,同时改善患者情绪功能,减轻恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻症状。



  • 参考文献:(略)


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